Contoh Surat Permohonan

Kepada Yth.

Kepala Desa Candiroto

di –

     Candiroto

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                       : .....................................

Tempat/Tgl Lahir      : .....................................

Alamat                     : .....................................

No HP                      : ……………………………………

Pendidikan Terakhir  : ....................................

Bermaksud melamar sebagai Perangkat desa dalam formasi Kepala Dusun Krajan di Desa Candiroto kecamatan Candiroto.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya melampirkan persyaratan sebagai berikut : 

1. fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik atau surat keterangan pengganti Kartu Tanda Penduduk Elektronik;
2. fotocopy ijazah terakhir yang sudah dilegalisir;
3. surat pernyataan yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas  meterai 10,000,- yang menyatakan:
   • bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
   • memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; dan
   • sanggup bertempat tinggal di Desa/Dusun setempat setelah diangkat menjadi Perangkat
4. fotocopy kutipan Akte Kelahiran;
5. surat keterangan berbadan sehat dari dokter fasilitas kesehatan Pemerintah;
6. surat keterangan catatan kepolisian;
7. surat keterangan bebas dari narkotika, psikotropika dan zat adictif lainnya yang dikeluarkan instansi yang berwenang;
8. surat izin dari : (Jika Pendaftar adalah PPPK dan tenaga pendukung, PNS, TNI, POLRI)

• pemberi kerja penyelenggara negara bagi PPPK dan Tenaga Pendukung;
• pejabat pembina kepegawaian bagi PNS;
• atasan bagi anggota Tentara Nasional Indonesia;
• atasan bagi anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
• surat pernyataan mengundurkan diri sebagai anggota BPD; (Jika Pendaftar adalah anggota BPD), dan;
  1. Pas photo berwarna terbaru berlatar belakang biru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar:

Demikian lamaran saya buat, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

                                                                                                                                .................., .....................

                                                                                                                                         Hormat kami,

                                                                                                                                             materai

                                                                                                                                   ............Nama............

Contoh-contoh surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                        :     ..........................

Jenis Kelamin             :     ..........................

Tempat/ Tgl lahir        :     ..........................

Alamat                      :     ..........................

No HP                       :     ..........................

Pendidikan Terakhir    :     ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah Manusia yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan Agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                                                                .................., .....................

                                                                                                                                         Hormat kami,

                                                                                                                                             materai

                                                                                                                                   ............Nama............

SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UUD 1945,

MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NKRI

DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                      : ..........................

Jenis Kelamin           : ..........................

Tempat/ Tgl lahir      : ..........................

Alamat                   :  .........................

No HP                    :  .........................

Pendidikan Terakhir  : ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                                                                .................., .....................

                                                                                                                                         Hormat kami,

                                                                                                                                             materai

                                                                                                                                   ............Nama............

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA/DUSUN ..............

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                        :   ..........................

Jenis Kelamin             :   ..........................

Tempat/ Tgl lahir        :   ..........................

Alamat                      :  ..........................

Pendidikan Terakhir    :   ..........................

Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup bertempat tinggal dan menetap di desa/dusun………… selama bertugas sebagai Perangkat Desa apabila terpilih dan diangkat menjadi perangkat desa dalam formasi ........................

Apabila saya tidak menepati sesuai Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia untuk diberhentikan sebagai Perangkat Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

                                                                                                                                .................., .....................

                                                                                                                                         Hormat kami,

                                                                                                                                             materai

                                                                                                                                   ............Nama............